Adattare o adottare?

Vi sono due principali ragioni che sostengono l’applicazione della DBT  per gli adolescenti che presentano rischio suicidario e comportamenti autolesivi.

In primo luogo, la DBT utilizza in modo flessibile diversi strumenti e strategie per trattare i problemi legati alla disregolazione emotiva e al discontrollo comportamentale. Questo aspetto rappresenta un vantaggio della DBT rispetto alle altre terapie per adolescenti che trattano un problema alla volta (es. depressione, evitamento scolastico, problemi interpersonali). In secondo luogo, la DBT è un approccio multidimensionale e tra le sue componenti il gruppo di Skills Training costituisce un’efficace modalità di trattamento per gli adolescenti, in quanto le relazioni tra i pari promuovono lo sviluppo di abilità sociali e la formazione dell’identità.

La DBT-A, così come sviluppata da Miller e Rathus (2015) prevede un format simile alla DBT per adulti includendo la terapia individuale, il gruppo di skills training, il team di consultazione per i terapeuti e le consultazioni telefoniche.

Una prima caratteristica distintiva rispetto alla DBT standard è la durata, minore rispetto alle 48 settimane previste per la DBT standard. Inoltre, prevede un modulo di Skills Training addizionale, chiamato “Percorrere il Sentiero di Mezzo”,che affronta i dilemmi che caratterizzano la relazione adolescente-famiglia. Infine, i genitori/tutori frequentano i gruppi di skills training settimanali insieme all’adolescente al fine di incrementare la generalizzazione delle abilità e potenziare la loro capacità di validare e supportare più efficacemente i loro figli. Per approfondire si veda il manuale di Rathus e Miller https://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/jill-h-rathus-alec-l-miller/manuale-dbtc2ae-per-adolescenti-9788860308207-2375.html

La DBT per il trattamento di pazienti che presentano BPD e SUD prevede un approccio integrato per affrontare i problemi di addiction e contemporaneamente gli altri problemi comportamentali caratteristici dei soggetti con BPD. Pertanto, la DBT per il trattamento di soggetti con BPD in comorbilità con SUD si differenzia dalla DBT standard fondamentalmente per l’aggiunta di tre elementi:

1. una cornice concettuale per la comprensione della sovrapposizione tra BPD e abuso di sostanze;

2. una filosofia dialettica per definire gli obiettivi del trattamento associati ai comportamenti di addiction e per affrontare la ricaduta. Si parla infatti di Astinenza dialettica, un approccio che consiste nel porsi l’obiettivo di smettere di attuare il comportamento di dipendenza per sempre – in altre parole di ottenere l’astinenza completa – e allo stesso tempo nel caso in cui il comportamento si ripresenti, porsi l’obiettivo di minimizzare il danno e tornare all’astinenza il prima possibile. In particolare, per quanto riguarda la gestione della ricaduta, la DBT considera la ricaduta nell’abuso di sostanze come un problema da risolvere piuttosto che la prova dell’inadeguatezza del paziente o il fallimento del trattamento.
3. una gerarchia di obiettivi modificata in quanto pone il focus principale sulla sospensione “astinenza dialettica” dell’uso della sostanza.

L’adattamento della DBT all’uso di sostanze prevede inoltre l’insegnamento ai pazienti, oltre alle abilità della DBT standard, di abilità specifiche per i problemi connessi all’uso di sostanze.

L’adattamento della DBT ai Disturbi del Comportamento Alimentare (cfr. Safer et al., Cortina, 2011 https://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/debra-l-safer-christy-f-telch-eunice-y-chen/binge-eating-e-bulimia-9788860303790-1115.html) si concentra principalmente sui comportamenti di abbuffata, che possono essere seguiti o meno da comportamenti come vomito autoindotto, uso di lassativi, restrizioni alimentari o iper – attività fisica con lo scopo di compensare l’abbuffata. Secondo il modello su cui si basa la DBT, tutti questi comportamenti hanno l’obiettivo di cercare di influenzare, cambiare o controllare l’attivazione emozionale dolorosa e, di conseguenza, possono essere trattati insegnando ai pazienti abilità per regolare le proprie emozioni.

Di conseguenza, i comportamenti target del trattamento sono connessi in modo specifico alle problematiche alimentari e includono:

• interrompere abbuffate e condotte di compensazione;
• eliminare la modalità del mangiare senza consapevolezza (mindless eating). Con questa espressione si fa riferimento a episodi non descrivibili come abbuffate ma caratterizzati dal fatto di mangiare in maniera automatica, con poca consapevolezza o in assenza di essa (come mangiare un pacchetto di patatine guardando la TV senza quasi notare il cibo e/o il fatto stesso di stare mangiando);
• ridurre craving e impulsi legati alle abbuffate o le preoccupazioni legate al cibo;
• ridurre la tendenza ad arrendersi e comportarsi come se l’abbuffata fosse l’unico comportamento possibile;
• ridurre i comportamenti apparentemente irrilevanti, ovvero i comportamenti che non sembrano apparentemente collegati alle abbuffate/condotte di compensazione ma che in realtà rappresentano fattori di rischio per questi comportamenti problematici (per es., avere in casa una scorta di cibi tipicamente usati per le abbuffate pensando di tenerli solo per offrirli agli altri in caso si invitino a casa degli amici o andare a fare la spesa quando non si ha intenzione di abbuffarsi ma si è emotivamente vulnerabili).

Questo adattamento della DBT consiste in gruppi rivolti a familiari, partner o altre persone vicine al paziente. Questi gruppi, multifamiliari ed a cadenza periodica, sono organizzati secondo la stessa logica dello Skills Training dei pazienti. L’obiettivo è infatti l’insegnamento di abilità. Spesso le persone vicine ai pazienti sono in grave difficoltà emozionale e comportamentale, e sono a rischio di rinforzare, inconsapevolmente, le caratteristiche disfunzionali dei loro congiunti, essendo invece convinte di agire positivamente. Il rischio è l’instaurarsi di insolubili circoli viziosi problematici relazionali, in un clima generalizzato di sofferenza.

A partire da queste considerazioni, Fruzzetti e Hoffman (2004) hanno sviluppato il programma Family Connections (FC). Family Connections è un adattamento dello Skills Training della DBT Standard originariamente progettato per i familiari di pazienti con Disturbo Borderline di Personalità con lo scopo di insegnare loro le stesse abilità che apprendono i pazienti, per imparare delle modalità nuove e più efficaci di relazionarsi al paziente stesso.